SOZIALRECHT

....

Krankenversicherung

 Krankenversicherung nach SGB V

Krankenversicherung nach SGB V

Nicht immer übernehmen die Krankenversicherungen Leistungen, die im Leistungskatalog nicht eindeutig bezeichnet sind.
Streit gibt es beispielsweise oftmals über die Notwendigkeit von Liposuktionen durch Fettödeme (Fettabsaugungen), weil die Krankenkasse Z.B nach dem zuvor eingeholten Gutachten des Medizinischen Dienstes die Auffassung vertritt, eine Operation sie nicht notwendig, regelmäßige Lymphdrainage sei ausreichend. 
Hier kommt auf die medizinische Notwendigkeit oder eine besondere körperliche Entstellung an.
Nach der Entscheidung des Bundesozialgerichts vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R muss z.B. 
„eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung“ vorliegen; es darf „keine andere Standardbehandlung verfügbar“ sein und es muss nach den einschlägigen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses, der den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen festlegt, „die Annahme des Potenzials einer erforderlichen Behandlungsalternative“ gerechtfertigt sein.

Oder es steht die Kostenerstattung für eine ambulante Psychotherapie bei dem nicht zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten aus. Der Anspruch der Klägerin ergibt sich aus der verspäteten Entscheidung der Beklagten auf den Leistungsantrag. Gemäß § 13 Abs. 3 a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Hessisches Landessozialgericht vom 21.03.2019, L 8 KR 142/18).
Voraussetzung um eine Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung über beantragte Leistungen aus einer gesetzlichen Krankenversicherung auszulösen ist allerdings, dass die beantragte Leistung subjektiv erforderlich sein muss. Das ist bereits dann gegeben, wenn die Leistungen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen liegen und im konkreten Einzelfall subjektiv zweckmäßig sind.

Oder die Krankenkasse verweigert eine weitere hochfrequente Psychotherapie, weil nach der Psychotherapierichtlinie der Rahmen erschöpft sei. Hier geht es u.a. um die genaue Darstellung der Notwendigkeit der Therapie, um das Sozialgericht von der Einholung eines Gutachtens überzeugen können (Hessisches Landessozialgericht L 8 KR 300/14).

Der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse muss zeitnah erfolgen. Selbst wenn die Ärzte seit 1.1.21 die Bescheinigungen direkt online an die Krankenversicherung weiterleiten sollen, passiert dies noch nicht, weil die technischen Voraussetzungen nicht gegeben sind. Notfalls müssen die Bescheinigungen telefonisch mitgeteilt werden oder sollten vorsorglich per Email übersendet werden, um einem Verlust von Krankengeld vorzubeugen.