SOZIALRECHT

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Arbeitslosengeld II oder Hartz IV vom Jobcenter nach SGB II

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Arbeitslosengeld I nach SGB III von der Agentur für Arbeit

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Selbständig oder abhängig beschäftigt ,
Statusfeststellung und Sozialversicherungspflichten nach SGB IV

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Krankenversicherung nach SGB V


Nicht immer übernehmen die Krankenversicherungen Leistungen, die im Leistungskatalog nicht eindeutig bezeichnet sind.
Streit gibt es beispielsweise oftmals über die Notwendigkeit von Liposuktionen durch Fettödeme (Fettabsaugungen), weil die Krankenkasse Z.B nach dem zuvor eingeholten Gutachten des Medizinischen Dienstes die Auffassung vertritt, eine Operation sie nicht notwendig, regelmäßige Lymphdrainage sei ausreichend.
Hier kommt auf die medizinische Notwendigkeit oder eine besondere körperliche Entstellung an.
Nach der Entscheidung des Bundesozialgerichts vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R muss z.B.
„eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung“ vorliegen; es darf „keine andere Standardbehandlung verfügbar“ sein und es muss nach den einschlägigen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses, der den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen festlegt, „die Annahme des Potenzials einer erforderlichen Behandlungsalternative“ gerechtfertigt sein.
 
Oder es steht die Kostenerstattung für eine ambulante Psychotherapie bei dem nicht zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten aus. Der Anspruch der Klägerin ergibt sich aus der verspäteten Entscheidung der Beklagten auf den Leistungsantrag. Gemäß § 13 Abs. 3 a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Hessisches Landessozialgericht vom 21.03.2019, L 8 KR 142/18).
Voraussetzung um eine Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung über beantragte Leistungen aus einer gesetzlichen Krankenversicherung auszulösen ist allerdings, dass die beantragte Leistung subjektiv erforderlich sein muss. Das ist bereits dann gegeben, wenn die Leistungen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen liegen und im konkreten Einzelfall subjektiv zweckmäßig sind.

Oder die Krankenkasse verweigert eine weitere hochfrequente Psychotherapie, weil nach der Psychotherapierichtlinie der Rahmen erschöpft sei. Hier geht es u.a. um die genaue Darstellung der Notwendigkeit der Therapie, um das Sozialgericht von der Einholung eines Gutachtens überzeugen können (Hessisches Landessozialgericht L 8 KR 300/14).

Der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse muss zeitnah erfolgen. Selbst wenn die Ärzte seit 1.1.21 die Bescheinigungen direkt online an die Krankenversicherung weiterleiten sollen, passiert dies noch nicht, weil die technischen Voraussetzungen nicht gegeben sind. Notfalls müssen die Bescheinigungen telefonisch mitgeteilt werden oder sollten vorsorglich per Email übersendet werden, um einem Verlust von Krankengeld vorzubeugen.


Renten: Erwerbsminderungsrenten und Altersrenten nach SGB VI

Es geht Ihnen gesundheitlich nicht gut und sie sind schon länger erkrankt oder fühlen sich einfach nicht mehr arbeitsfähig, dann kommt eine teilweise Erwerbsminderungsrente bei einem geminderten Leistungsvermögen unter 6 Stunden oder eine volle Erwerbsminderungsrente bei einer Leistungsfähigkeit unter 3 Stunden pro Tag in Frage.

Die Rente ist zwar nicht immer der goldene Weg, weil Sie sich dann auch manchmal weniger wert fühlen. Aber bei gesundheitlichen Einschränkungen wie chronischen Erkrankungen oder psychischen Problemen ist manchmal eine Rente auf Zeit schon sehr hilfreich.

Dabei kommt es auf ärztliche Befunde, aber auch eine klare Darstellung der aktuellen Probleme im täglichen Leben an, zudem kann bei einem Verfahren vor dem Sozialgericht auch einmal eigene ärztliche Gutachter*innen als Sachverständiger benannt werden.
 Manchmal scheitern Anträge wegen angeblich fehlender Mitwirkung der Antragsteller*innen. Dann ist eine konkrete Prüfung der Hinweis- und Amtsermittlungspflichten der Rentenversicherungsträger erforderlich (Hessisches Landessozialgericht vom 20.11.2020, L 5 R 142/19)
Bei Bezug von Leistungen nach SGB II wird zB der Antrag auf eine vorgezogene Altersrente mit Abschlägen vom Jobcenter verlangt. Hiergegen kann im Einzelfall vorgegangen werden (Hessisches Landessozialgericht vom 15.12.2020, L 6 AS 554/20 B ER)

Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten nach SGB VII

Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten
nach SGB VII


Sie erleiden einen Arbeitsunfall und haben erhebliche körperliche Einschränkungen oder können in Ihrem alten Beruf nicht mehr arbeiten.

Die Berufsgenossenschaft oder die gesetzliche Unfallversicherung wollen aber keine Leistungen (mehr) übernehmen, weil der Zusammen hang zur Arbeitstätigkeit nicht gegeben sei oder weil die körperlichen Einschränkungen zu gering seien, um zB eine Rente begründen zu können.

Hier kommt es auf die zeitnahe ärztliche Befundung Ihrer gesundheitlichen Einschränkungen an und auf die Feststellungen der Durchgangsärzte. Wenn man/frau meint, Schmerzen aushalten zu müssen und einfach nur stark zu sein und dabei keine Ärzte konsultiert, führt dies meist später zu Problemen, den Zusammenhang mit dauernden gesundheitlichen Einschränkungen zum schädigenden Ereignis ursächlich herstellen und begründen zu können.
 Der Umstand, dass der Versicherte im Unfallzeitpunkt mit einer Verrichtung befasst war, die im inneren bzw. sachlichen Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit stand und dieser zuzuordnen ist, muss im Vollbeweis nachgewiesen sein. Im konkreten Fall bestehende Beweisschwierigkeiten – etwa aufgrund einer unfallbedingten Erinnerungslücke des Betroffenen – sind im Rahmen der freien richterlichen Beweiswürdigung durch das Gericht zu berücksichtigen (Hessisches Landessozialgericht vom 27.10.2020, L 3 U 86/18).

Ein Unfall bei der Teilnahme eines Skikurses während des Freitzeitprogramms einer Klausurtagung ist zB nicht in der Gesetzlichen Unfallversicherung versichert (Hessisches  Landessozialgericht vom 01.12.2020, L 3 U 169/17).

 Schwerbehindertenrecht nach SGB IX

SGB IX

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Pflegeversicherung nach SGB XI

Pflegeversicherung nach SGB XI

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 Sozialhilfe und Grundsicherung nach SGB XII

SGB XII

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